申请理由

（可附相关材料）

申请场地

（申请使用架空层等开放空间须附平面图，注明区域）

经办人

联系电话

申请单位意见

      负责人签字：

（盖章）

年    月    日

职能部门意见

     负责人签字：

（盖章）

 年    月    日

临平校区管委会办公室意见

负责人签字：

（盖章）

 年    月    日

公共事务管理处意见

负责人签字：

（盖章）

 年    月    日